Я хочу чтобы они задумались...

Мне звонит незнакомая женщина из другого города. Я уже смирилась с тем, что люди находят мой мобильный и звонят или пишут с консультацией. Но ее история меня тронула, поэтому делюсь ей.

Год назад у нее в больнице умер отец и она винит врачей, хоть и говорит в слух, что хочет разобраться в ситуации. Наш разговор долгий, пока я иду и еду в офис, я слушаю, рассказываю, объясняю и слой за слоем появляются разные высказывания и мысли, вскрываются какие то глубинные стремления: зачем же все таки она инициировала расследование уголовного дела.

История отца типичная, он в преклонном возрасте 80+ и до конкретного момента относился к той самой категории "живчиков", что в преклонных годах ведут активный образ жизни.И вот появляется боль в животе, поэтому с диагнозом панкреатит его везут в хирургию. При рутинном обследовании обнаруживают пневмонию и потому переводят в инфекционное отделение. Там, по словам моей собеседницы, была рвота, как теперь она знает кофейной гущей, на что никто не обратил внимания. Состояние ухудшается, врач-инфекционист, который ведет больного все время сражается с хирургами, настаивая на том, что пациент нуждается в их помощи и когда добивается их внимания - больного уже надо оперировать.У него прободная язва с перитонитом. Дочь пациента повторяет слова, сказанные медсестрой принимавшей пациента в оперблок: "чего привез то его сюда, уж лучше сразу в морг вези!". Спустя несколько часов после операции ее отец погибнет.

Из экспертизы, она зачитывает про то, что прободение язвы имело давность 16-24 часа. Эксперты не установили вреда, причинной связи, связав смерть пациента с "сопутствующими заболеваниями" и возрастом пациента.

Первый посыл для ее разговора со мной стандартный - мне нужна рецензия на экспертизу. Я вот выяснила, что патологоанатом, что участвовал в экспертизе ранее судим. Город у нас небольшой, я не доверяю им.

Учитывая, что комиссия выявила определенные дефекты, говорю ей о том, что эти вопросы лучше решать в гражданском судопроизводстве. Нет! вскрикивает она, мне не нужны их деньги, я хочу только добиться того, чтобы они задумались. У меня двое знакомых за этот год похоронили своих пожилых родственников, умерших в этой больнице от перитонита с прободной язвой, что же это за болезнь такая?! Я хочу, чтобы эта ситуация как то изменилась. Я понимаю, что уголовное дело не выйдет в суд (!), но это единственный способ установить факт и заставить их задуматься, изменить свое отношение к этим пациентам.

Я спрашиваю ее что мешает ей подать иск с компенсацией 1 рубль, просто для того, чтобы установить факт неверного лечения, ведь это будет зафиксировано в решении суда. Она удивляется и задумывается об этом. Объясняю, что уголовное судопроизводство - это топор. Там либо отрубили голову, либо нет. Гражданское - более лабильное, можно подумать о предмете иска и если что то нарушено, то требовать от регионального Минздрава это устранить.

Я не юрист и не даю конкретных юридических советов, отправляя ее к профильному юристу. Делюсь с ней своим видением, что уголовное судопроизводство никак не поднимает качество медицинской помощи, хотя вопиющих случаев много, пожалуй даже больше, чем заявлений ежегодно принимает СК. Но вот за годы расцвета уголовного судопроизводства я вижу только отрицательные изменения - это обозляет и выгорает врачей, заставляет их обороняться по поводу и нет; относится к любому пациенту как к жалобщику; и, конечно же, не верить судебно-следственной системе.

И в конце, наверное уже ставшее традиционным - спасибо, что поговорили со мной и все объяснили. Никто не говорил со мной об этом. Врачи, которые лечили отца лишь сказали, "а что Вы хотели, это болезнь такая - язва!", ничего не объяснили, не извинились за то, что ошиблись, ведь понятно же, что это не панкреатит или пневмония. Мне теперь о многом надо подумать и для себя определиться что делать дальше и делать ли.

Уважаемые врачи, добрый день!

В настоящее время я пишу дипломную работу, в которой изучаю использование Интернет-ресурсов в практике врачей. Буду очень благодарна, если пройдете опрос, он займет у Вас не более 5-7 минут и является строго конфиденциальным. Заранее благодарю!

https://forms.gle/xcTVWY7iWnNDKLG77

Наука это важно, даже если изучают нас, врачей. Давайте поможем молодому учёному. Опрос действительно занимает пару минут

Мы проливаем тень света на самые грандиозные обманы в нутрициологии на ЭТОЙ бесплатной онлайн-конференции

— САМЫЕ популярные мифы нутрициологии;
— Как нутрициологу отличить достойные исследования от дичи;
— Как выстраивать питание клиентам с очень большой массой тела;
— Чем питаться, чтобы развивать мышечную массу;
— Какую стратегию нутрициолог должен выбрать при работе с клиентом с РПП;

Это и многое другое — на научной онлайн-конференции по нутрициологии, которая пройдёт уже 5 мая🔥

Посмотрите программу по ссылке👇🏻

https://conf.bodycoach.pro/
https://conf.bodycoach.pro/
https://conf.bodycoach.pro/

P.S. 11 спикеров, профессионалов в своих областях, будут раскрывать детали научного, доказательного подхода к питанию без мракобесия и бесовщины, и участвовать можно если просто зарегистрироваться. У тебя точно есть причины не переходить по ссылке?

https://conf.bodycoach.pro/
https://conf.bodycoach.pro/
https://conf.bodycoach.pro/

Споры о причинно-следственных связях в Китае

Сколько бы раз не собиралась судебно-медицинская конференция, она всегда будет обсуждать вопросы причинных связей. Причем в зависимости от школы (классическая-консервативная или новая-творческая) доклады будут разными. Так, к примеру у меня на секцию всегда приходят те, кто из классической школы. Причем я тему доклада не обговариваю, но это всегда происходит. Вот к примеру в этом году было два доклада от экспертов из прямо противоположных концов страны (Москва и Хабаровск) на эту тему. Я правда не обнаружила их у нас в ютуб-канале, где то опять мой помощник срезает углы. А пока я пошла ее немного придушить можете поделиться китом в реакциях, чтобы я поняла что вам это интересно.

Так о чем это я. Ага. Год назад, поневоле, мне пришлось вернуться к определению косвенных связей. Поневоле - потому что суды начали упорно задавать этот вопрос. И в этом году я слушаю эти доклады уже по другому. И понимаю, мы как те ортодоксальные религиозные фанатики. Одни упёрлись в то, что мир чёрно-белый и связь либо прямая, либо её нет вовсе, и только наша морфологическая, когда врач причина развития нового заболевания.

А к примеру на площадке РЦСМЭ можно наслушаться всякой жути про две прямые причинные связи в одном флаконе. И нет никаких противоречий, все норм. И устанавливать их надо не по медицинским данным, а исходя из... (Дальше обычно странный список из разнородных отговорок - "иногда надо", "по социальным показаниям", "а вы логику читали?!").После такого обычно выходишь с больной головой.

Любопытно, что первые и вторые на тех, кто устанавливает косвенные связи смотрят неодобрительно🤣

И кажется нет ни конца ни края этому беспределу и никак мы не договоримся. Но это только мы, а вот в других странах этого нет. Ха!

В день труда мне попалась статья о машинном обучении с целью установления причинной связи при неблагоприятных исходах в травматологии, написанная китайскими коллегами.
Читаешь, и прям плачешь - та же боль, вид сбоку. О том, что никто толком не знает как эти самые связи объективно определять, что даже один и тот же эксперт в схожей ситуации определяет их по разному... В общем ну все как у нас.

Любопытно другое. Мы вот тут спорим сколько вариантов связей: два (прямая и нет ее) или три (прямая, косвенная и нет ее). А между прочим, у китайцев их целых шесть! Шесть, товарищи!

(1) Отсутствие причинно-следственной связи: последствия повреждения были почти полностью обусловлены факторами пациента, и существенной корреляции с поведением врача нет.

(2) Незначительная причинно-следственная связь: большая часть последствий ущерба была обусловлена факторами пациента, а медицинские факторы вызвали или слегка усилили и усугубили последствия.

(3) Вторичная причинно-следственная связь: последствия повреждения были в первую очередь обусловлены факторами пациента, а медицинские факторы сыграли роль в развитии и усугублении.

(4) Равная причинно-следственная связь: медицинские факторы и факторы пациента играли схожие роли в формировании последствий повреждения, и было трудно отличить первичную от вторичной.

(5,6) При равенстве рассуждений была основная (main) и полная (whole) причинно-следственная связь.

К сожалению, найти более подробное описание этих двух последних связей мне не удалось даже не смотря на то, что я следом разгрызла несколько статей на истинно китайском.

Разбирая связи на шесть градаций, китайцы все время оперируют термином "степень причинной связи". Я такая сначала - ну нет! А потом - а что, может и неплохая идея...
Ведь действительно у нас большое количество переменных факторов:
- особенности течения заболевания (его редкость, атипичность...);
- особенности пациента (возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и состояний);
- ошибки при оказании медицинской помощи, причем нередко в нескольких медорганизациях, да множеством врачей.
Как в таких условиях не выделять степень причинной связи и почему мы до этого раньше не додумались? Загадка.

Покушение на негодный объект или снова умные китайцы

Вчера в комментах разгорелась нешуточная дисскусия, потому что вопросом о причинно-следственных связях я задела больную мозоль или струну, или струну на той самой мозоли у своих коллег.
Сначала это были только судебные медики, которые действительно понимают в проблеме. Затем пришли не судебные медики, но те, кто думают что в судебной медицине понимают и начали выдвигать свои прогрессивные идеи.
И наконец пришли юристы со своим видением. Среди прочего один из юристов поделилась со мной статьей, которую я сегодня подкидываю Вам, потому что она продолжает тему и даже раскрывает ее шире.

Помимо понятия причинно-следственная связь, судебные медики, как переводчики с медицинского на юридический язык, оперируют также другим правовым понятием - вред, причиненный здоровью человека.

Доктрина медицинских критериев установления вреда здоровью в настоящее время имеет особенности:
- она фактически является полной калькой с телесных повреждений (правила СССР). Применительно к врачебным делам именно поэтому только лишь повреждения, да оставление инородных предметов квалифицируются как вред здоровью.

- учитывается исходно здоровый человек. Вред здоровью устанавливается не учитывая заболевания и оказание медицинской помощи (а именно с заболеваниями, которые врачи лечат мы имеем дело во врачебных делах). Вот и получается, что нагноившаяся ссадина/рана у диабетика, трансформирующаяся во флегмону и приводящая к ампутации конечности будет расценена только по первичному повреждению как без вреда здоровью. В жаргоне у СМЭ это называется покушением на негодный объект.

- в правила заложена только прямая причиннная связь. Да, там не везде указан вид связи, но лишь тот, кто не работал в судебно-медицинской практике не понимает этого. Почему? Потому что смотри пункт первый и второй - доктрина установления вреда здоровью выстроена относительно 99.99% судебно-медицинских экспертиз, а это экспертизы трупов и живых лиц.

Нужно ли изменить правила для оценки медицинской помощи?

Да, безусловно. Другой вопрос как именно это сделать. Тут все готовы возмущаться, но никто не готов делать реальную работу. К сожалению. Потому, что чтобы выполнить эту работу надо провести немалую работу, собрать немалый архив случаев для этого, чтобы проанализировать и выстроить критерии. И конечно же, тем, кому у нас поручается подготовка проектов мешает позиция "я д'артаньян, а вокруг идиоты", поэтому они зашорено сидят только на своей, небольшой, в масштабах страны, практике.

Я абсолютно не верю в то, что медицинские критерии можно сделать унифицированными введя туда один-два пункта про медицинскую помощь.
- во-первых это не честно, когда как вред здоровью оцениваются только осложнения рисковых манипуляций. Иногда бездействие в лечении бывает имеет более травматичные последствия. Но и агульную оценку осложнений заболевания, если помощь оказывается с дефектами, как вред здоровью я тоже не поддерживаю.
- во-вторых, практика применения приказа 194н показала, что имея в наличии одну оговорку о медпомощи, каждый трактует ее в меру своих способностей, иногда даже диву даешься чего люди могут удумать.

Вопросы, которые поднимает автор статьи, рождаются в голове у каждого молодого судебного медика. Но по мере профессионального взросления мы обрастаем своего рода коростой, когда принятую догму уже считаем нормой.

Другим немаловажным выводом, которым делиться автор является особенность нынешнего судопроизводства, когда изначально разные причинно-следственные связи (в медицине и юриспруденции) подменяют друг друга, потому что и следствие и суд прячутся за юбку эксперта. Да и удобно если что пальцем в эксперта показывать.

Те же китайцы, которых мы вчера обсуждали делают акцент на разности причинных связей, которые дают эксперты и причинных связей в преступлении. Экспертные причинные связи лишь инструмент для принятия решения о причинной связи в целом. И это верная позиция. Не должен эксперт примерять мантию судьи, не наше это дело.

Осложнения при имплантации зубов - постановка имплантата в мозг

Совсем недавно, на конгрессе СМЭ, Денис Сергеевич Носов докладывал результаты нашего совместного исследования случаев причинения вреда здоровью при оказании стоматологической медицинской помощи. В своем докладе он приводит несколько типичных примеров. Есть среди них и случай имплантации - самым типичным осложнением, расценивающимся как вред здоровью является установка имплантата в гайморову пазуху. Это влечет за собой сразу несколько проблем:
- нарушение целости кости и слизистой;
- развитие хронического одонтогенного гайморита;
- отсутствие функциональности самого имплантата, ведь из-за отсутствия опоры и наличия под ним пустого пространства, он просто "вваливается" в челюсть.

Учитывая, что существуют обязательные диагностические и лечебные манипуляции, направленные на предупреждение такого осложнения (КЛКТ для определения толщины кости в месте предполагаемой импоантации, открытый и закрытый синуслифтинг) - такое последствие оказания медпомощи расценивается как вред здоровью. Нарушение анатомической целостности кости, а также хронический гайморит влекут за собой расстройство здоровья на срок свыше 21 дня и потому обычно это средней тяжести вред здоровью.

Но вот такого случая мы тут не встречали!
СМИ публикуют случай постановки имплантата в полость черепа в Турции.
Доктор удалил зуб и предложил пациенту поставить имплантат. Судя по фото рентгена, у пациента это уже не первый имплантат.
Во время манипуляции пациент отметил странный хруст, пожаловался на боль и затем потерял сознание. При рентгене оказалось, что имплантат прободает переднюю черепную ямку.
Пациент был госпитализирован и ему проведена операция по извлечению имплантата, что безусловно угрожало его жизни.
Знакомым и понятным оказалось поведение врача-стоматолога:
- он как пишут "сбежал" (или просто ушел) из больницы;
- не извинился за произошедшее осложнение, указав на то, что такое осложнение случается;
- отказался вернуть деньги за манипуляцию, т.к. не считал что допустил ошибку.
Стоматолог опытный, работает более 20 лет.
Ну и понеслась. Теперь пациент намерен с ним судиться, а весь мир смотрит чудо-фото. Думаю, что даже репутационных потерь будет много больше чем вероятных остальных (финансовых и, возможно, уголовных если в Турции это предусмотрено законом. Я вот честно не знаю какова их система в этом плане).

И вроде жуть какая, но все не так просто. Анатомия лицевого черепа такова, что действительно, при некоторых манипуляциях легко попасть к мозгу прободав основание черепа. Как то мы писали статью об осложнениях при лор-операциях. Разбирая литературу об осложнениях мы даже встретили случай, где доктор проводя удаление полипов в основной пазухе отщипнул кусочек головного мозга, описав это как какую то опухоль.

Мораль сей басни такова:
- пациентам нужно помнить, что медицина это рисковая специальность и иногда даже самая простая процедура типа укола, влечет за собой невероятно тяжёлые последствия. Именно поэтому мы берём информированное добровольное согласие на манипуляцию, в котором не для красного словца написано про возможную смерть.
- врачам стоит помнить о том, что моральные страдания, особенно включающие страх смерти это серьезный фактор. Стоит вспомнить хотя бы пациентов с острым инфарктом миокарда у которых страх смерти входит в набор симптомов и которые, пережив инфаркт, нередко кардинально меняют образ жизни. Любой неблагоприятный исход нуждается в объяснении, соболезновании и поддержке пациента. Даже если врач предупреждал пациента о том что так может случиться и он сделал все идеально правильно.

Оставляю также ссыль на видео доклада Д.С. Носова, о котором рассказала выше.

Почему эксперты не любят ходить в суд?

Вот уже четвертый час сижу в суде, ожидая судебного заседания, замёрзла есть хочу и потому, пытаясь отвлечься, пишу заметки🤣

Я уже как то писала о том, что эксперты в суд ходить очень не любят и к тому есть несколько причин, которых остальные участники процесса не понимают.

1. Вызов в суд и качество экспертизы (объем объяснения в выводах) между собой не коррелируют.
Иногда экспертиза откровенно плохая, а в суд никого не зовут. Иногда очень хорошая, а в суд все равно идёшь потому что сторона не хочет верить в случившееся и в его причины (чаще всего вину медработников, либо наоборот медработники не хотят признавать свои ошибки), либо стороны не удосужились полностью прочитать выводы и осознать их.

2. Потеря времени. Как то раз в суде, от одного из адвокатов услышала байку, что раз у нас сегодня эксперт вызван, значит заседание не задержится, ибо судьи экспертов ценят... Ага. Сидели мы с ним (я тактично молчала во время разглагольствования) 2,5 часа ожидая заседание.
Даже если заседание началось вовремя и продлилось 5 минут, подчас дорога только в одну сторону занимает несколько часов. Итого минус рабочий день, когда тебе надо полностью выключится из работы.

3. Глупые вопросы. Очень часто мы ходим в суд только чтобы произнести сакральную фразу "подтверждаю свое заключение". Вопросы, которые эксперту могут задавать стороны могут быть из категории почему небо голубое, а снег белый. Часто, теоретические вопросы, которые эксперт обычно отбивает. И крайне-крайне редко есть действительно существенные вопросы по проведенной экспертизе. Поэтому выступление в суде, это в подавляющем большинстве случаев работа в холостую.

4. Вечный экзамен. Стороны всегда думают, ачетакова ответить эксперту на все возможные вопросы?! И почему это он не может на вскидку найти какую нибудь мелкую деталь где нибудь на просторах 100-страничного заключения?! Однако они забывают о том, что они скрупулёзно в спокойной обстановке готовятся к заседанию, а эксперт должен по первому требованию выразить ответ на любой вопрос. Я уж молчу о том, что срок через который ты попадаешь в суд может быть очень разным, от недели до пяти лет в моей практике. И как бы ты не почитал заключение перед заседанием, это уже не то состояние, когда ты пишешь и согласовываешь выводы, потому с мелкими деталями иногда сложно, просто в голове не удержишь.

Эксперту не известно что именно у него будут спрашивать. Получается эдакий экзамен, только ты можешь ждать вызова на него несколько часов. Нервничаешь? А Вы перед экзаменом нервничаете?))
Конечно с годами приобретаешь стальные нервы и умение быстро соображать отвечая на вопросы, но все же. Мои домочадцы знают, что если я сегодня в суд, то мое состояние - "электрический скат" и разрядится он только когда я выйду из заседания.
А после такого напряжения и разрядки, ты совсем опустошен, требуется подзарядка. Потому день, когда тебе в суд, даже если заседание утром, потерян.

Зайдя домой в 8 вечера, подвожу итоги.
Заседание назначено на 13:00, а началось в 17:09.
В судебном заседании я провела 9 минут, из которых 5 минут заняло установление личности, заполнение подписки и произнесение сакральной фразы, что я "подтверждаю заключение".

Председательствующий предоставляет прокурору право задавать вопросы, т.к. вызов эксперта был по инициативе прокурора. Но прокурор сегодня другой. Он отвечает, что вопросов у него нет. "Чтооооо????" Взревели все стороны, как класс школьников которым объявили что они будут учиться в воскресенье.
Суд задаёт мне пару вопросов, ответы на которые не ждёт. Третье лицо тоже задаёт два вопроса, удивляясь что было повторное исследование плаценты (не читала выводы вообще) и я покидаю зал судебного заседания.
Голодная, опустошенная долгим ожиданием, лихорадочно перебирая в голове все срочные задачи на завтра, которые должна была сделать сегодня, я начинаю обратный путь домой. 40 км, два часа.

Действительно. И почему это эксперты не любят ходить в суд?!

Когда виноват, но оправдан, а эксперт лукавит. Разбираем приговор патологоанатому

Любопытный случай, который прокомментировали уже многие, что не мешает и мне поучаствовать в разборе.

Место действия: Новочеркаск, Ростовская область, июль 2020 года, разгар пандемии.
Что произошло:
- женщина находилась на лечении в стационаре, информация о ее болезни достаточно отрывочная - "по данным медицинской карты никакой мозговой симптоматики не было, то есть была явная дыхательная и почечная недостаточность", "Сначала было 0,7 лейкоцитов, а перед смертью, или за сутки было, до 80 000", "в данном случае имела место двусторонняя полисегментарная гнойная с абсцедированием пневмония с дыхательной недостаточностью, что и явилось причиной смерти".

Уголовное следствие в отношении неопределенного круга медицинских работников: по заявлению мужа умершей женщины СК было возбуждено уголовное дело (статья не известна) и назначены экспертизы.
Экспертиза 1 (Бюро СМЭ КК): причина смерти подтверждена, не установлено причинной связи между дефектами медпомощи и наступлением смерти.
Экспертиза 2 (Подразделение СЭЦ СК): "подтвердить причину смерти  Л , которая была установлена в результате патолого-анатомического исследования трупа, по имевшимся данным, установить не представилось возможным, ввиду неполного проведения патолого-анатомического вскрытия, не была исследована полость черепа и головной мозг, а также из-за того, что гистологический архив на стеклах оказался низкого качества, поэтому патологоанатом не смог описать гистологические препараты. Подтвердить причину смерти при отсутствии исследования головного мозга и полости черепа - невозможно, отсутствие полного исследования трупа не позволяет исключить другие возможные причины смерти, которые могут быть связаны с патологическими процессами головного мозга".
Уголовное дело в 2022 году было прекращено.

Позиция обвинения в отношении врача-патологоанатома:
- не полностью исследовал труп (не вскрыта полость черепа, не исследован головной мозг);
- описал желчный пузырь, который был удален несколько лет тому назад;
- выдал свидетельство о смерти с причиной смерти несмотря на неполное вскрытие;
- не проконтролировал процесс вырезки, что привело к изготовлению препаратов низкого качества.
Статья УК РФ: ч 1 ст 293 УК РФ (Халатность... если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства).
Обвиняемый - заведующий ПАО, врач-патологоанатом.

Позиция защиты врача:
- необходимо разделять работу обвиняемого по двум должностям. Вскрытие трупа он производил как врач патологоанатом, не являясь должностным лицом.
- имелись объективные причины для неполного вскрытия: разгар пандемии, отсутствие на работе двух других патологов, недовольство родственников при вскрытии черепа;
- основное доказательство (свидетельство о смерти) не было приобщено к материалам дела и исследовано судом.

Суды:
1 инстанция: признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 293 УК РФ, и назначить ему наказание в виде штрафа в размере 80000 (восьмидесяти тысяч) рублей. Освободить от наказания в связи с истечением срока давности.
2 инстанция: приговор оставить без изменения. Убрать мотивировку о свидетельстве о смерти.
3 инстанция: без изменения.

Верховный суд РФ:
- приговор и последующие решения отменить;
- уголовное дело прекратить;
- признать право на реабилитацию.

Когда виноват, но оправдан, а эксперты лукавят (продолжение).

Позиция ВС РФ:
- подсудимый занимал две должности. В рамках одной должности выполнил вскрытие, а вот вторую должность притянули сюда, чтобы привлечь его по должностной статье, что неправильно;
- экспертиза 1, где причина смерти установлена и суждение о причинной связи высказано - необоснованно признана недопустимым доказательством в нарушении ст. 75 УПК РФ (основанием была ссылка, что экспертами не учтены недостатки при вскрытии). Следовало просто дать оценку экспертизе, но не исключать ее.
- каких-либо данных, что причиной смерти явились именно неправильные действия лечащих ее врачей, что в реальности имелись основания для привлечения их к уголовной ответственности по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, судами не установлено и из материалов дела не усматривается.

Можно ли было установить причину смерти и почему эксперты лукавят?
Мы действительно нередко сталкиваемся с ситуацией, когда вскрытия трупа не было. Такова психология человека - родственники не хотят каких-то манипуляций с покойным, горе от утраты в этот момент превышает необходимость установления истины.
И, конечно же, когда речь идёт о врачебном деле, вскрытие - принципиальный момент, даже если оно не приносит новой информации.

Однако позиция "не было вскрытия - невозможно установить причину смерти и причинную связь" неверна. Если пациент умирал под наблюдением врачей, часто основную патологию определить можно, даже если с оговоркой.
Хотя не скрою, что иногда действительно история болезни писана так, что на ум приходит 3-4 варианта причин смерти из которых обоснованно выбрать одну нельзя, ибо не будет того, что подтвердит такую версию и исключит остальные.

Но что произошло в этом случае?
Вскрытие было, не вскрыта лишь голова. Апелляцию к описанию желчного пузыря даже эксперты отбили, все мы работаем в не идеальном мире, где в потоке используются шаблоны. Это не какой то умысел, который всегда склонны видеть потерпевшие, а лишь невнимательность при диктовке (если она есть) и вычитке.

Удивительная штука с исследованием гистологии, которую суд выяснил при его допросе: "подтвердить причину смерти не смогли... из-за того, что гистологический архив на стеклах оказался низкого качества, поэтому патологоанатом не смог описать гистологические препараты",
"Препараты, содержащиеся в парафиновых блоках, не использовались, так как парафиновые блоки изучению не подлежат. Для того, чтобы их изучить, необходимо изготовить препараты на стеклах. Парафиновые блоки изучению не подлежат. Для того, чтобы их изучить, необходимо изготовить препараты на стеклах. Отделение «СЭЦ СК России» гистологической лабораторией не располагает, поэтому изготовить препараты на стеклах из парафиновых блоков в условиях их подразделения невозможно".

Тут мне становится сложно подбирать печатные выражения и хочется говорить по французски. Ребят, серьезно?! Зачем вообще тогда вы этим занимаетесь? Не можете сами, попросите следователя, он организует вам изготовление стекол. В конце концов всегда и все решают этот вопрос через патолога, который работает в комиссии.

То есть одни чудо-эксперты не смогли ничего установить потому что не смогли исследовать гистологию, прикрыв это отсутствием вскрытия черепа в случае пневмонии, а не какого нибудь инсульта или чмт.
Другие, чудо-следствие не разбираясь, загнало это в суд, только чтобы как то отчитаться потерпевшему и своему руководству.
Суды трёх инстанций тоже хороши, все выяснили, проигнорировали и героически руководствовались внутренним убеждением.
Спасибо, что все же есть вертикаль обжалования и там, в конце этого пути кто то в ЭТО вчитался.

Кто то тут скажет, ну вот, можно патологам так косячить, ничего не будет. И он будет не прав.
Вопрос не в том, что он не вскрыл череп. Вопрос в том, что судят людей за преступления, которого в этом случае нет. Если преступление есть должно быть наказание. Но использовать уголовное наказание по другому - абсолютно неверный путь!

Причинно-следственные связи или что мы о них знаем и рассказываем

По просьбам трудящихся собрала все, что касается причинно-следственные связей воедино в одном посте. Получилось много и на любой вкус: хочешь читай, хочешь смотри. Даже сама не ожидала, что мы так много об этом говорим. Хотя все понятно - это ведь самая не решенная проблема в экспертизе врачебных дел.

Для начала два свежих доклада с конгресса в этом году:
- Диагноз, как основа в установлении причинно-следственных связей между дефектами,
допущенными при медицинской помощи и неблагоприятным исходом заболевания, лечения
Каниболоцкий Александр Алексеевич, заведующий ПАО ГБУЗ «НИИ
СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», врач – СМЭ ГБУЗ города Москвы «Бюро СМЭ ДЗМ», к.м.н., доцент;
- О методическом подходе к установлению причинно-следственных связей между ненадлежащим
оказанием медицинской помощи пациенту и неблагоприятными последствиями для здоровья
и жизни
Землянский Денис Юрьевич, заместитель начальника КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ Хабаровского края, по экспертной работе.

Практически реакционное от меня самой:
- Косвенные связи и что мы о них знаем?
- Причинно-следственные связи в экспертизе медпомощи - настало ли время сменить догму?

Что ещё почитать:
- Споры о причинно-следственных связях в Китае - про то как умные китайцы оперируют 6 причинными связями;
- о причинно-следственных связях не опять, а снова;
- О критериях к другой "прямой" причинно-следственной связи;
- "Творческие" прямые связи в медицинской никому не помогают и ничего не решают;
- О кривых/косых причинно-следственных связях;
- А что там по поводу установления ПСС при травме, почему я об этом упомянула?
- Что такое причинно-следственная связь простым языком. Дополнение

Досье на эксперта как новый способ защиты

Сижу в суде и вижу как в коридор заходит одна из моих хороших знакомых, адвокат. Улыбаюсь, обнимаемся. Спрашиваю ее какими судьбами она здесь.
А она мне - "так по нашему делу, я третье лицо представляю".
Я ей - "о Боже, там истцы стоят, а мы тут обнимается. Сейчас начнется, что эксперт в сговоре с представителем больницы".
Следующие несколько часов сидим как дураки на разных лавках и переписываемся через телеграмм. Затем заходим в судебное заседание. Она бойкая, пытается вынуть из меня всю душу в допросе, потому что ничего личного, здесь мы эксперт, установивший дефекты медицинской помощи и представитель третьего лица, больницы. В деле три больницы, остальных представителей я не знаю, но допрашивает меня только одна, остальные амёбы.

А иногда бывает, что как в той сцене, где Штирлиц "разговаривал" с женой глазами, мы так здороваемся с адвокатами, представителями сторон, сотрудниками суда, потому что публично нельзя, иначе начнется...

Сижу как то под дверью в суде, заседание началось, жду когда меня позовут и слышу очень громкую истицу "мы принесли досье на эксперта Веселкину, просим суд обратить внимание, что она знакома с экспертом, который проводил первичную экспертизу и поэтому выполнила ее не объективно". Вздыхаю, закатываю глаза и захожу допрашиваться.

Мы в офисе, мой молодой доктор приносит мне том дела и говорит, ой, О.В., а тут Ваши фото в деле! Смотрю, и действительно, мое фото с вручения знака отличника здравоохранения в далёком 2018 году)) Читаем с ней текст. Истица требует не назначать экспертизу к нам в Институт, потому что я когда то работала в Бюро СМЭ МО, где была первичная экспертиза. Аргументация просто волшебная - Веселкина будет в любом случае не объективна, т.к.:
- если она уволилась хорошо, то она будет поддерживать своих бывших коллег и напишет такую же экспертизу;
- если она уволилась плохо, то она будет намеренно вредить своим коллегам. Занавес)))

А серьезно, как мы выстраиваем взаимоотношения и объективность когда знакомы. Для начала стоит сказать, что экспертов комиссионщиков очень мало и мы друг с другом часто знакомы. Так у меня есть знакомые эксперты от Питера до Хабаровска и да, я не раз и не два делала повторные экспертизы после тех, кого знаю. Наоборот, мы на это смотрим по другому. Как говорится "мы все друг друга читаем" и свое профессиональное отношение формируем обычно именно из прочитанного. Вы можете не согласится с первичной экспертизой, но оценить масштаб проведенной работы и аргументацию и после этого в своей голове отнести эксперта к профи. И когда потом где то на конгрессе знакомишься с этим экспертом, вы уже на одной волне.

Аналогично в обратную сторону. Почему то нередко бывает, что публично известные эксперты пишут в экспертизе или в заключении спеца полную жесть. И если ты хоть раз такое прочитал, то вытерев кровавые слезы, относишь этого доктора в список нон грата. При этом не важно, что это было, экспертиза или заключение специалиста. Кто то думает, что за деньги можно написать что угодно, но это далеко не так. Нас мало, репутация эксперта самое важное, что у нас есть и наша подпись тому печать, что это действительно выполнено нами. И тут, как в древней профессии есть люди ценящие целомудрие, и конечно же, есть те, кто раз за разом его продает не краснея совершенно.

А как же представители и адвокаты. А тут кстати обычно обратный эффект. Если ты действительно работаешь в этой сфере, то все вы встречаетесь в суде, их ты тоже оцениваешь - насколько они глубоко вникают с дело, насколько жестким бывает допрос. Потому, взглянув кто представляет интересы пациента или клиники, ты уже на взлете экспертизы готовишься к бою и перепроверяешь факты дважды. Может ли такой знакомый "попросить" не обнаружить дефекты или наоборот? Ага, но тут смотри наш рейтинг - что ты уже думаешь об этом профи. И если вдруг попросит, ты на него снисходительно посмотришь и ответишь уже заезженной фразой "все что могу обещать, что сделаю честно".)))

Где нейрохирург рискует больше заработать иск?

Любопытная свежая статья вышла в журнале мировая нейрохирургия и посвящена она искам в случаях нейрохирургической помощи.

Авторы выполнили систематический обзор на основе 15 ретроспективных исследований, охватывающих период с 2002 по 2023 год, в которых было рассмотрено более 7890 жалоб на халатность с участием практикующих нейрохирургов в Соединенных Штатах.

В нейрохирургических судебных разбирательствах были очевидны различия:
- 474 случая были связаны с операциями на головном мозге;
- большая часть (1926 случаев) связана с операциями на позвоночнике.

Причины, почему пациенты подавали в суд:
- интраоперационные ошибки (37,4%),
- несвоевременно установленный диагноз (32,1%);
- отказ от лечения (28,8%);
- ошибочный диагноз или неправильный выбор процедуры (18,4%),
- наступление смерти пациента (17,3%),
- неверная интерпретация результатов тестов (14,4%),
- неспособность надлежащим образом направить пациентов на обследование / лечение (14,3%),
- ненужные хирургические процедуры (13,3%);
- отсутствие информированного согласия (8,3%).

Исходы рассмотрения дел:
- в 44,3% исков выиграла клиника;
- в 31,3% иски были прекращены,
- 17,7% решение вынесено в пользу пациента,
- в 16,6% было достигнуто внесудебное урегулирование (мировое соглашение по нашему).
- в 3,5% судебных процессов ответственность возлагалась на обе стороны.

К сожалению таких статей нет в российском научном поле. Потому буду "стрелять от бедра", как всегда рассказывая о нашей практике на протяжении лет.

Если мы говорим об уголовном судопроизводстве, то нейрохирурги попадают в фокус расследования чаще всего в связи с диагностикой черепно-мозговой травмы.
Тут можно даже нарисовать типичный портрет такого случая: районная больница, где отродясь не было нейрохирурга и его функции выполняет травматолог и, если повезёт вовремя приедет санавиация; больной с изолированной субдуральной гематомой госпитализированный как сотрясение головного мозга и утром найденный мертвым или госпитализированный уже тяжёлым и в реанимации без операции умер.
Для экспертов вечный вопрос "be or not to be" - нужно ли было оперировать больного и могло ли это спасти ему жизнь.

В гражданском судопроизводстве последние годы буйным цветом зацвела вертебрология и здесь тоже можно говорить о типичном пациенте.
Женщина 55-60 лет с многоуровневым остеохондрозом позвоночника, наличием грыж на уровне поясничных позвонков. Выполнена стандартная операция по удалению грыжи с задней ламинэктомией и транпедикулярной фиксацией. Но после операции клиническая ситуация либо не изменилась, либо усугубилась, возможно даже, потребовала вторую операцию на уровне выше чем уже прооперированный.

Остальные случаи встречаются уже достаточно редко. Вспоминается доброкачественная опухоль мозга, где после операции у пациента развилась гемиплегия. Или случаи диагностики и операций на аневризмах сосудов головного мозга.
У детей, которые также встречаются в нашей практике речь идёт о разного рода внутричерепных кровоизлияниях с тем же вопросом - оперировать или нет.

Удивительным для российских медиков конечно смотрятся исходы дел в США. Во первых, процент удовлетворения исков пациентов несмотря ни на что не стремится к 100%. Это значит, что формальные нарушения не кладутся в основу решения, что у нас не так. В то же время, отношение к ИДС более серьезное и оно выделяется в виде отдельного фактора. А в нашей стране к ИДС обычно крайне лёгкое отношение и его отсутствие медицинским сообществом расценивается как формальность. Дорогая формальность, надо сказать.

Ещё более удивительным является те самые 3,5% "судебных процессов ответственность возлагалась на обе стороны". А что так можно было?!
Это между прочим, составляет гигантскую проблему у нас. Пациент может злостно не следить за здоровьем, отказываться от госпитализации, заниматься самолечением и заехать в реанимацию уже тяжёлым. И все это, несмотря на то, что эксперты это пропишут, не будет учтено судом.